Likvidace pojistných událostí

Funkční rozsah

• Dávkové programy: importy dat ze zdravotnických zařízení a asistenční služby aj.
• Hlášení pojistné události, možnost kalkulace RBNS rezervy: z importovaných dokladů, přímo z došlých dokladů, či z oznámení
• Zakládání nároků z pojistné události a položek nároků
• Návrhy pojistných plnění
• Revize pojistných plnění
• Slučování jednotlivých plnění do faktur (např. zdravotnických zařízení)
• Exporty do účetnictví

Pojistná událost má tři významové vrstvy:

• Vrstva pojistné události, kde jsou uváděny parametry platné pro celou pojistnou událost a statistické údaje pro pojistnou událost. Vlastní zpracování PU (životní cyklus pojistné události) je řízen stavovým diagramem – pojistná událost se v každém okamžiku nachází v určitém stavu, tento stav je měněn buď automaticky po provedení určité akce (např. založení nároku) nebo ručně (např. uzavření / znovuotevření PU)
• Vrstva nároku pojistné události – na každou pojistnou událost může být navázán libovolný počet nároků na výplatu pojistného plnění. Na této vrstvě jsou sledovány základní informace o vzneseném nároku, statistické údaje vázané na nárok a číselníkem řízené důvody odmítnutí event. krácení každého nároku. Nárok lze evidovat v českých korunách nebo v libovolné jiné měně s možností přepočtu podle kurzovního lístku do Kč. Na vrstvě nároku je možné evidovat pomocné údaje pro výpočet nebo kontrolu vzneseného nároku (např. dobu hospitalizace, částku denní úhrady atd.).
• Vrstva výplaty pojistné události – pro každý nárok je možné založit návrh výplaty – zde se sleduje příjemce výplaty, její stav a fixují se údaje o provedení výplaty. Před vlastním provedením výplaty je vyžadována revize této výplaty. Revizi může provádět pouze uživatel s příslušným oprávněním, který není shodný s uživatelem, který výplatu založil (princip čtyř očí).
   

Nedílnou součástí modulu pojistných událostí je systém sledování RBNS rezerv. Při založení PU je vyžadováno stanovení RBNS rezervy pro tuto PU. Rezerva může být změněna ručně (snížením/navýšením rezervy) nebo automaticky (výplata PU, uzavření PU). Systém umožňuje vykazovat stav rezerv k libovolnému dni a sledovat tvorbu a čerpání rezerv za libovolné období.
Součástí modulu pojistných událostí je kontrolní dialog pro grafické vyjádření vývoje RBNS v určitém období, sledovat tvorbu a čerpání RBNS v tomto období v rozdělení podle pojistných produktů a sledovat vysoké PU.

Při všech základních operacích v modulu PU jsou prováděny kontroly (volání kontrolního modulu) – součástí kontrol je prověřování parametrů pojistné smlouvy, zaplacení pojistného, hlídání limitů PS, logické kontroly (např. varování při vzniku PU krátce po počátku platnosti PS) apod. Kontroly jsou prováděny na jednotlivých vrstvách zpracování PU s tím, že každá kontrola může mít na každé úrovni jiný význam (varování – lze pokročovat ve zpracování PU, chyba – pokračování ve zpracování je zakázáno).

V modulu PU jsou využity poznámky na úrovni zpracování pojistné události a na úrovní zpracování nároku). Poznámky jsou vázány na konkrétního uživatele (každý uživatel může měnit pouze svoje poznámky a poznámky ostatních uživatelů pouze číst). Poznámky jsou rozděleny do různých typů (uživatelsky definovaným číselníkem) – to umožňuje např. využít interní a externí poznámky při komunikaci s klientem.

Na úrovni pojistné události lze připojit libovolné množství dokumentů (nascanovaných obrázků, pdf a word dokumentů apod.). Takto připojené je možné zobrazovat, opatřit komentářem a identifikovat typem dokumentu (typy dokumentů jsou řízeny uživatelsky definovaným číselníkem).

Přenos dat do účetního systému zajišťuje dávkový program, který zpracuje všechny zrevidované výplaty (vybírá výplaty podle stavu a po zpracování automaticky stav výplaty změní). Tento dávkový program může automaticky sčítat výplaty na jeden účet nebo na jednu adresu. Výstupem dávky je textový soubor s daty pro vstup do účetního systému pro zaúčtování a realizaci výplaty. Čísla účtů podle účetní osnovy (nákladové účty) lze parametricky zadat v tabulce produktů.